訪問看護の費用はどちらの保険で賄われる？

訪問看護を利用する際に多くの方が疑問に思うのが、「医療保険と介護保険、どちらが使えるのか？」という点です。

訪問看護は医療保険・介護保険のどちらでも利用できますが、条件によってどちらが適用されるかが決まります。正しく理解することで、費用の見通しを立て、安心してサービスを利用できます。

医療保険と介護保険の基本的な違い

比較項目医療保険介護保険
主な目的病気・けがの治療要介護状態の方の生活支援・療養支援
加入方法自動加入（国民健康保険・健康保険など）40歳から加入
給付の前提医師の診療・指示要介護・要支援認定
自己負担原則3割（年齢・所得で1割〜）原則1割（所得で2〜3割）

医療保険が適用される訪問看護

医療保険が優先される条件

以下のいずれかに該当する場合、介護保険ではなく医療保険が訪問看護に適用されます。

①要介護・要支援の認定を受けていない方

②40歳未満の方

介護保険は原則として40歳以上が対象です。

③厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）に該当する方

  • がん末期
  • 多発性硬化症
  • 重症筋無力症
  • 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
  • 脊髄小脳変性症
  • パーキンソン病関連疾患（ホーエン・ヤール3度以上かつ生活機能障害度2度以上）
  • 人工呼吸器使用中の状態 など

④特別管理加算の対象となる状態（別表第8）で週4回以上の訪問が必要な方

点滴注射・中心静脈栄養・褥瘡（重症）・気管カニューレ・留置カテーテルなど、特別な管理が必要な状態で月14日を超える訪問が必要な場合。

⑤精神科訪問看護

精神疾患に対する精神科訪問看護は医療保険が適用されます。

医療保険での費用の目安

通常の訪問看護費用は、月に複数回訪問した場合の合計で数千円〜1万円程度になることが多いですが、加算（緊急・深夜・特別管理など）によって変わります。

医療保険の制限

  • 訪問回数：原則週3回まで（別表第7・8の疾患は週4回以上可）

介護保険が適用される訪問看護

介護保険が適用される条件

要介護1〜5、または要支援1〜2の認定を受けている方で、医療保険優先の疾患・状態に該当しない場合は介護保険での訪問看護となります。

65歳以上の高齢者の多くは介護保険でのサービスが基本です。

介護保険での訪問看護の費用（1割負担の目安）

サービス区分時間費用（1回・1割負担目安）
訪問看護（准看護師以外）20分未満約310〜320円
訪問看護（准看護師以外）30分以上60分未満約810〜820円
訪問看護（准看護師以外）60分以上90分未満約1,130〜1,150円
訪問看護（理学療法士等）20分約290〜310円

介護保険の上限 介護保険には要介護度ごとに「区分支給限度額」があり、他の在宅サービスと合わせて管理する必要があります。

介護保険での利用の流れ

  1. 要介護・要支援認定を受ける（市区町村に申請）
  2. 担当ケアマネジャーを決める
  3. ケアプランに訪問看護を組み込む
  4. 主治医に「訪問看護指示書」を発行してもらう
  5. 訪問看護ステーションとの契約・サービス開始

高額療養費制度の活用

医療費が高額になる場合は、高額療養費制度を活用できます。1か月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、超過分が払い戻されます。

あらかじめ「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口での支払いを限度額内に抑えることができます。

まとめ

医療保険が適用されるケース

  • 要介護認定を受けていない方・40歳未満の方
  • 特定の難病・末期がんなどの疾患（別表第7）
  • 精神科訪問看護
  • 週4回以上の頻回訪問が必要な特別管理対象者（別表第8）

介護保険が適用されるケース

  • 要介護1〜5・要支援1〜2の認定を受けており、上記の医療保険優先条件に該当しない方

どちらの保険が適用されるかは条件によって自動的に決まります。不明な点は訪問看護ステーションのスタッフや担当ケアマネジャーにご相談ください。